Согласно недавнему отчету, опубликованному Центром исследований социальной политики Тауба в Израиле, в стране существует серьезная проблема с опиоидами, пишет журналистка «The Times of Israel» Рене Герт-Занд.

Отчет предупреждает, что Израиль находится на грани опиоидной эпидемии, основываясь на нескольких рецензируемых исследованиях, показывающих, что в 2020 году Израиль лидировал в мире на душу населения по рецептам на сильнодействующие и вызывающие привыкание наркотики. Первоначально отставая от Соединенных Штатов и других стран, которые боролись с опиоидными эпидемиями с конца 1990-х годов, Израиль, к сожалению, за последнее десятилетие догнал их. Злоупотребление наркотиком фентанилом, который в 50 раз сильнее героина и вызывает сильное привыкание, играет большую роль в затруднительном положении общественного здравоохранения, в котором сейчас находится Израиль.

«Перелом был около 10 лет назад, потому что до этого врачи прописывали альтернативы и доступ к опиоидам был меньше. Пациентам было не так легко получить их, как сегодня», — заявил соавтор отчета и главный научный сотрудник Центра Тауба и руководитель программы политики здравоохранения, а также глава Школы общественного здравоохранения в Университете Бен-Гуриона в Негева профессор Надав Давидович. В отчете Центра Тауба говорится, что, хотя ситуация ужасна, она не является непреодолимой. Эксперты в области общественного здравоохранения и зависимости работают с Министерством здравоохранения над трехлетним планом, в котором учтены рекомендации отчета по скоординированной и комплексной национальной программе. К многочисленным заинтересованным сторонам относятся правительство, врачи, фармацевтические компании, больничные кассы, организации пациентов, правоохранительные органы, а также поставщики услуг в области психического здоровья и социального обеспечения.

В отчете говорится, что Израиль с его национализированной системой здравоохранения и полностью электронными медицинскими картами пациентов имеет относительное преимущество в решении этой проблемы по сравнению с другими странами. Давидович рассказал «The Times of Israel», что Министерство здравоохранения и другие правительственные органы знали о росте употребления опиоидов, но примерно два года назад не осознавали срочности, с которой необходимо решать эту проблему. Как и в других странах, фармацевтические компании начали активно продавать опиоиды (также называемые опиатами) в Израиле, и многие врачи быстро увидели в них волшебное средство от боли, не зная достаточно о потенциале злоупотребления и зависимости. Давидович отметил, что необходимо достичь тонкого баланса. С опиоидным кризисом необходимо бороться, не игнорируя при этом необходимость законного обезболивания. «Решение не в том, что опиоидов вообще не будет, а все обезболивающие ужасны. Напротив. Нам нужно лечить тех, кто страдает от хронической боли, особенно от рака. Но мы должны сделать это правильно», — заметил он.

Передозировки могут оставаться незамеченными

Данные, представленные в отчете Центра Тауба, вызывают тревогу. В первой половине последнего десятилетия увеличилось использование оксикодона и фентанила (оба сильнее, чем морфин). Особенно резкий рост использования фентанила начался в 2014 году после запрета пропоксифена и введения ограничений на использование кодеина. Впоследствии было установлено, что в период с 2012 по 2015 год уровень потребления опиоидов в Израиле был самым высоким в ОЭСР. Данные Международного комитета по контролю над наркотиками указывают на то, что к концу прошлого десятилетия потребление фентанила резко возросло и превысило эквивалент 140 миллиграммов морфина на душу населения. Исследования, на которые опирается отчет Центра Тауба, также показывают, что фентанил в Израиле употребляют в основном молодые люди с более низким социально-экономическим статусом, не страдающие раком. Это более широкое использование опиоидов, особенно фентанила, привело к увеличению злоупотребления и зависимости, причем зависимость часто развивается всего за несколько недель.

Количество отравлений опиоидами также увеличилось, но поскольку в Израиле проводится меньше вскрытий, чем в других странах (из-за религиозных ограничений), истинные масштабы передозировок опиоидами неизвестны. «В Штатах одна из вещей, которая больше всего характеризовала опиоидную эпидемию, — это катастрофическое число передозировок, которое превысило 100000 в 2022 году. В Израиле мы упускаем эту часть уравнения», — рассказал психиатр-нарколог и соучредитель Израильского центра наркологии профессор Шаули Лев-Ран. «Я провел совместное исследование с Министерством здравоохранения о количестве смертей, связанных с передозировкой, согласно свидетельствам о смерти в Израиле. Их было на удивление мало», — заявил он. По словам Лев-Рана, причины этого, вероятно, в том, что передозировка не диагностируется в Израиле, как в США, и что израильские патологоанатомы регистрируют смерть как из-за угнетения дыхания или остановки сердца, а не из-за передозировки наркотиков. «Многие случаи передозировки могут оставаться незамеченными», — заметил он.

Вид из реанимации

Доктор Самер Хайек — специалист по неотложной медицинской помощи в медицинском центре «Рамбам» в Хайфе. Он рассказал «The Times of Israel», что лично никогда не видел, чтобы в отделение неотложной помощи поступал пациент с непреднамеренной передозировкой опиатов. Скорее, он видел попытки самоубийства с пациентами, доставленными в бессознательном состоянии и неспособными сказать, что они приняли.

«Обычно это комбинация таблеток, но мы всегда предполагаем, что один из наркотиков, который принял человек, является опиатом, и у нас есть временное противоядие (налоксон), которое мы даем», — заявил он. На вопрос, почему он предполагает, что человек принимал опиоиды, Хайек ответил, что это потому, что, по его опыту, «80% людей, поступающих в отделение неотложной помощи, испытывают боль, и их выписывают с рецептом на опиоид». «Так что можно предположить, что у каждого второго-третьего жителя Израиля в доме есть опиаты. Если это не вы лично, то они, вероятно, есть у члена семьи или друга», — заметил Хайек. «У них есть таблетки, отпускаемые по рецепту. Я не видел, чтобы люди приходили в отделение неотложной помощи, употребляя опиоиды внутривенно или нюхая, как вы видите в США», — добавил он.

Без достаточного количества специалистов по боли среди израильских врачей многие люди попадают в отделение неотложной помощи после того, как попробовали обезболивающие препараты первой или второй линии и попросили что-то более сильное. Другим пациентам первоначально назначают опиоиды после операции или специалистом для лечения острой травмы или состояния. Нередко пациенты просят своего семейного врача или терапевта продлить рецепт. «Когда я выписываю пациента, я даю ему рецепт только на ограниченное количество таблеток и объясняю ему, что такое опиат и каковы опасности злоупотребления и зависимости. Люди этого не знают. Они думают, что это просто обезболивающее», — рассказал он.

И Хайек, и Давидович подчеркивали необходимость обучения врачей понятию опиоидной зависимости и надлежащих рекомендаций по назначению опиоидов. Давидович упомянул, что врачи должны быть более осведомлены о «покупках у врача», которые делают некоторые пациенты, чтобы получить фентанил, чтобы они могли продавать, делиться или злоупотреблять им другим способом. «Я думаю, что сейчас, в прошлом году, стало больше осведомленности. Но я все же думаю, что, к сожалению, некоторые врачи находятся в состоянии отрицания относительно опиоидного кризиса», — заявил Давидович.

По словам Лев-Рана, это не изменится, если все врачи не будут осведомлены о зависимости и осторожной практике назначения лекарств. «О зависимости от лекарств не говорят во время программы в медицинском вузе. Диагностика и лечение зависимости не входят в основные учебные программы различных медицинских специальностей», — заметил он.

Распределенная ответственность и раздробленная забота

Лев-Ран указывает на системные проблемы в израильском здравоохранении, которые играют большую роль в росте проблемы опиоидов. В 2015 году лечение наркомании было исключено из общей медицинской системы и реформируемой системы психического здоровья. «Это означает, что, хотя организации по поддержанию здоровья в Израиле несут прямую ответственность за все наши потребности в физическом и психическом здоровье, лечение зависимости было исключено, и это вызывает множество проблем», — заявил он. В результате наркомания попала в краткий список расстройств, за которые непосредственно отвечает Министерство здравоохранения, а лечение проводится в конкретных клиниках. «Многие из них были созданы в 1970-х и 1980-х годах и были известны как метадоновые клиники. Они были ориентированы на потребителей внутривенных наркотиков, особенно потребителей героина. Структура зависимостей сильно изменилась за последние три десятилетия, но услуги почти не изменились», — рассказал Лев-Ран. Кроме того, по словам Лев-Рана, то, как лечат людей, борющихся с зависимостью, не принимает во внимание, что большинство из них страдают сопутствующими психическими расстройствами.

Министерство социального обеспечения отвечает за их психосоциальное лечение, психиатрическая клиника (через одну из больничных касс) — за их психиатрическое лечение, а Министерство здравоохранения — за лечение от зависимости. «Очень немногие люди имеют возможность работать с тремя разными поставщиками услуг», — заметил Лев-Ран. Он рассказал «The Times of Israel», что доволен тем, что в конце 2022 года Министерство здравоохранения, признавая проблему фрагментарного лечения, запустило пилотный проект по финансированию больничных касс на три года для разработки их собственных программ лечения зависимости. Поскольку каждый израильтянин должен быть членом одной из четырех израильских больничных касс, это позволит человеку с зависимостью получать координированную помощь наряду с любыми физическими или психическими расстройствами, которые у него есть. «Мы говорим о зависимости, за которую частично отвечает медицинская система. Если больничные кассы принимают участие в назначении опиоидов, вполне логично, что они будут нести ответственность за лечение любых побочных эффектов», — заявил Лев-Ран.

Разворот восходящего тренда

По мере того как Израиль приходит к пониманию своего опиоидного кризиса и справляется с ним, основное внимание в конечном счете должно быть сосредоточено на последствиях чрезмерного назначения лекарств и последующих опиоидных расстройств. Наиболее очевидно, что это требует улучшения образования врачей и более безопасных методов назначения лекарств и контроля за ними — особенно для пациентов из категорий высокого риска. Это идет рука об руку с улучшением информированности пациентов и членов их семей об употреблении опиоидов. «Нам нужно заниматься просвещением населения, как мы говорим об опасностях курения. И этот подход должен быть адаптирован к различным слоям населения, а не к универсальному подходу. Мы особенно хотим охватить молодых людей с более низким социально-экономическим статусом», — заявил Давидович.

Важный шаг был сделан в августе 2022 года, когда Верховный суд рассмотрел петицию, поданную совместно «Врачами за права человека» и неправительственной организацией «Леалтар», которая предлагает помощь людям, зависимым от наркотиков. В результате Минздрав согласился изменить формулировку маркировки опиоидов с «Длительное употребление может привести к зависимости» на более конкретную «Длительное употребление этого препарата вызывает физическую зависимость». В отчете Центра Тауба также рекомендуется более комплексный подход к лечению, который обеспечивает психосоциальную и психологическую поддержку, часто необходимую тем, кто более уязвим к злоупотреблению опиоидами, расстройствам и передозировке. В нем подчеркивается, что исследовательское сообщество должно активизировать свою роль в тщательном отслеживании тенденций назначения и неблагоприятных исходов, чтобы предоставлять директивным органам данные практически в режиме реального времени. «Есть много возможностей для дополнительных исследований — не только о частоте использования, но и о негативных последствиях этого использования», — заявил Лев-Ран. «Мы платим огромную цену за то, что израильская система здравоохранения отказалась от лечения зависимости и оставила ее как сиротский диагноз. Если вам не нужно что-то лечить, вам не нужно это диагностировать. И если вам не нужно это диагностировать, вам не нужно это изучать», — заметил он.

Лев-Ран отметил, что помимо медицинского обоснования решения опиоидного кризиса в Израиле есть и финансовое. Он процитировал контролируемое экономическое исследование, проведенное его центром совместно с крупнейшей в Израиле больничной кассой «Клалит». Было обнаружено, что люди с расстройством, связанным с употреблением опиоидов, отпускаемых по рецепту, пользуются услугами лечения по цене в шесть раз выше, чем их коллеги, не употребляющие наркотики. «Единственная причина, которую я вижу для того, что не принимали более жестких мер по борьбе со злоупотреблением опиоидами и зависимостью, — это длительное негативное отношение и стигматизация. И это то, над чем мы очень усердно работаем», — рассказал он.

Давидович заявил, что отчет Центра Тауба привлек внимание к проблеме опиоидов в Израиле, и он рад, что он пробудил внимание политиков и общественности к опасностям фентанила и подобных наркотиков. Он с оптимизмом смотрит на способность страны решить эту проблему, но также реалистично смотрит на то, сколько времени это займет. «Эпидемия уже здесь. Судя по тому, что мы знаем из США и других стран, к сожалению, это не будет решено очень быстро. Поэтому нам нужно набраться терпения. Нам необходимо реализовать план, который имеет краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели, постоянно измерять результаты и представлять их в Кнессет раз в год», — заметил Давидович.