Прошло уже более трех месяцев с тех пор, как Всемирная организация здравоохранения объявила эпидемию Covid‑19 пандемией. Сообщается, что достигнут значительный прогресс в разработке вакцины, но даже по самым оптимистичным прогнозам до ее применения пройдет еще несколько месяцев. В то время как в последние дни некоторые регионы Европы вновь открываются, число новых случаев заражения во всем мире ежедневно бьет рекорды.

В Израиле, где от коронавируса погибло чуть более 300 человек, постепенное возобновление работы экономики также привело к росту числа новых случаев заболевания и опасениям, что некоторые ограничения, возможно, придется восстановить. Впрочем, на момент публикации материала резкого роста числа серьезно больных пациентов или смертей не произошло.

В течение эпидемии The Times of Israel периодически брала интервью у профессора Иеуды Кармели, главы Национального института антибиотикорезистентности и инфекционного контроля: он говорит, что «там и сям» помогал правительству реагировать на пандемию, но «не среди лиц, принимающих решения». Кармели возглавляет кафедру эпидемиологии в Тель‑Авивском медицинском центре «Сураски» и является профессором Медицинской школы им. Саклера при Тель‑Авивском университете.

В нашей нынешней беседе, проведенной с помощью Zoom вечером 15 июня, Кармели помог нам понять, что нового на сегодня мы знаем о вирусе, который является относительно простым и разрушительным: по его оценкам, в конечном счете он убьет «многие миллионы» во всем мире. Кармели оспаривает преувеличенные опасения по поводу его передачи через поверхности — и объясняет, почему ношение масок действительно важно. Он также отмечает, что так нужная всем сейчас вакцина — если когда и появится — не сможет эффективно защитить тех, кто наиболее уязвим к воздействию Covid‑19, особенно пожилых людей.

Тем не менее, Кармели говорит более оптимистично, чем три месяца назад, потому что данные серологических тестов показывают, что уровень смертности среди людей, подвергшихся воздействию вируса, намного ниже, чем считалось первоначально. В противном случае количество «многих миллионов» — которые, как он считает, в конечном счете умрут, прежде чем большая часть населения мира станет невосприимчивой к вирусу, — было бы намного больше.

ДГ → Столько недель уже длится эта эпидемия, а я поражен, как мало мы, кажется, знаем. Вы тоже не можете знать всего, но все же знаете намного больше, чем большинство из нас. Поэтому к вам целый ряд вопросов.

Я смотрю статистику по сайтам Университета Джонса Хопкинса и Worldometer и вижу постоянный рост числа новых случаев заражения по всему миру, а число погибших приближается к полумиллиону. Как вы думаете, мы уже пережили худшее?

ИК ← Нет. Мы только в начале. Предполагается, что к концу этой эпидемии заразятся около 80 или более процентов населения всего земного шара, если не будет такой мощной вакцины, которая не позволит заболеть этому множеству людей. Да, все модели говорят, что около 80 процентов населения будут заражены…

ДГ → А что это значит с точки зрения смертности? Мне жаль быть таким жестоким…

ИК ← Вероятность умереть от вируса для тех, кто моложе 50 лет, чрезвычайно мала.

Мы знаем, что у людей в возрасте до 50 лет риск смерти составляет два случая на каждую 1000 человек, у которых диагностировано заболевание. Но мы также узнали, что на каждого человека [в этой возрастной группе], у которого диагностировано заболевание, приходится где‑то от 10 до 50 человек, подвергшихся воздействию вируса и развивших иммунитет. Таким образом, цифра 2 на 1000 вводит в заблуждение. Реальная смертность среди лиц в возрасте 50 лет и моложе, подвергшихся воздействию вируса, составляет 2 случая на 10000–50000 человек.

Если мы посмотрим на все население Израиля, и у нас будут два случая смерти примерно на 20000–30000 человек в возрасте до 50 лет, то окажется около 650 [смертельных случаев] в возрасте до 50 лет.

Если перейти к населению старше 70 лет, вероятность смерти намного выше, это 8% заболевших. И 15% среди тех, кому за 80. Есть много переменных, но это получается около 4000 или 5000 умерших израильтян в возрастной группе 70+.

ДГ → То есть вы полагаете, что в конечном счете от Covid‑19 умрут около 650 израильтян в возрасте до 50 лет, и 4000–5000 старше 70 лет?

ИК ← Да. Я бы сказал, что общее число ожидаемых смертей в Израиле от Covid‑19 — около 7500–8500.

ДГ → А что с диапазоном 50–70?

ИК ← Опять же, здесь много предположений. Но повторю, общее число ожидаемых смертей в Израиле от Covid‑19 составляет около 7500–8500.

ДГ → Это в том случае, если у нас нет вакцины или не будет найдено лучшего лечения?

ИК ← У меня мало надежды на вакцину или лечение. Скажу почему.

Вполне вероятно, что через год у нас будет вакцина. Но как правило, вакцины гораздо менее эффективны в пожилом возрасте и у пациентов с ослабленным иммунитетом — а именно эти люди больше всего нуждаются в защите. И я не думаю, что мы сможем вакцинировать достаточное количество населения, чтобы получить популяционный иммунитет с помощью вакцины. Поэтому я думаю, что вирус будет продолжать распространяться и рано или поздно достигнет неиммунизированного пожилого населения и тех или иных групп уязвимого населения.

Мы, вероятно, не сможем оказать решающего влияния на количество смертей.

И я должен подчеркнуть: все, что я сказал до сих пор, верно лишь в том случае, если у нас есть действующая система здравоохранения. Если она перегружена — погибнет больше людей. Таким образом, важно убедиться, что мы не перегружаем систему здравоохранения.

ДГ → Я хочу подвести промежуточный итог. То, что вы сказали, очень мрачно. В Израиле погибло 300 человек, и хотелось думать, что худшее позади. Но вы говорите, что умрут ещё тысячи израильтян.

ИК ← Да.

ДГ → Как долго все это будет продолжаться? О каком периоде идёт речь?

ИК ← Многое зависит от нас. Если мы преуспеем в контроле за распространением вируса, это займёт два или три года. Если нет, это произойдет в ближайшее время, мы перегрузим систему здравоохранения — и будет больше смертей.

ДГ → Все‑таки я хочу быть уверен, что верно понял. Я член журналистского сообщества: мы, якобы, гонимся за сенсациями, раздуваем и драматизируем… Но цифры, которые вы называете, говорят о том, что вы прогнозируете ускорение смертности, а не ее замедление. Это продолжается три месяца, и у нас 300 погибших. А вы говорите о нескольких тысячах смертей в следующие два‑три года.

ИК ← Да. Я не думаю, что кто‑то верит, будто мы сможем уничтожить вирус. Поэтому заразиться суждено как минимум 80% населения. Цифры, которые я называю, на самом деле оптимистичны. Я бы сказал, осторожны.

ДГ → Вы думаете, что число погибших в 300 человек обманчиво мало? Что на самом деле от Covid‑19 погибло больше израильтян, чем было зарегистрировано официально?

ИК ← Вероятно, несколько смертей [от Covid‑19] было пропущено, но я не думаю, что с этими подсчётами большая проблема. Месяц назад, основываясь на серологических тестах, можно было говорить, что воздействию вируса подверглось 2–3% населения, примерно до 300000 человек, — так что пока мы наблюдаем влияние вируса на небольшую часть населения — и у нас 300 смертей.

ДГ → А что означают эти цифры в глобальном масштабе? Миллионы смертей по всему миру, не так ли?

ИК ← Да, определенно. Следует помнить, что каждый год в Израиле от гриппа умирает более 1000 человек. И мы особо не думаем об этом. Это не беспокоит нас в повседневной жизни. Мы стараемся поощрять людей к вакцинации, но большинство из них прививку не делают. И мы не меняем наш образ жизни из‑за того, что 1000 человек ежегодно умирают от гриппа.

Так что если бы число погибших, о котором я упомянул, составило где‑то 8000 человек, и произошло бы это в течение пяти‑восьми лет, мы достаточно спокойно перенесли бы это. Проблема в том, что Covid‑19 — новый вирус, у людей нет иммунитета, а он распространяется очень быстро, поэтому все может произойти в короткое время. Во‑первых, это очень трудно принять. Во‑вторых, это может погубить систему здравоохранения и привести к еще большему числу смертей.

ДГ → Если бы мы не вели себя относительно разумно, как сейчас, — мы не путешествуем самолетами, не толпимся, предположительно носим маски, общаемся друг с другом на расстоянии, — если бы мы не делали всего этого, ваши прогнозы были бы ещё хуже?

ИК ← Если смотреть на перспективу, хуже быть не может. Если мы разрушим систему здравоохранения — цифры могут возрасти. Но давайте предположим, что система здравоохранения не имеет границ и может лечить всех, независимо от того, насколько велика концентрация случаев. Тогда наша главная задача — и это противоречит нашим естественным пожеланиям — в том, чтобы как можно дольше продлить эту вспышку [дабы не перегружать систему здравоохранения].

ДГ → Вы сказали, что к концу эпидемии 80% из нас переболеют, так или иначе. Чем же это отличается от гриппа?

ИК ← Гриппом ежегодно заражаются около 10% населения, — остальные относительно невосприимчивы или не заражаются. Но с Covid‑19 у нас 100% населения, у которого нет иммунитета. Если вы посмотрите на Ломбардию, в Италии, то там 40–50% населения заразились в течение трех‑четырех месяцев. И там оказалось четырехлетнее число погибших от гриппа в течение трехмесячного периода.

ДГ → Почему в одних местах уровень заражения так высок, а в других гораздо ниже? Как получилось, что в Ломбардии — или Лондоне, или Бельгии — такие высокие показатели заражаемости, а в таких местах, как Газа, ради всего святого, или Западный берег, или Греция, — нет?

ИК ← Есть несколько возможных объяснений. Одно из них состоит в том, что мы судим о числе заболевших по количеству тяжелых случаев и по смертности. А там, где более молодое население, не так много тяжелых больных и низкая смертность. Поэтому, если речь о Газе, где, возможно, 60–70% населения моложе 18 лет и, вероятно, 80% населения моложе 50 лет, то даже при высоком числе заражений здесь будет мало тяжелых случаев и смертей, да и диагнозов гораздо меньше. Если же провести серологическое тестирование, которое изучает популяционный иммунитет или подверженность заболеванию, то обнаружится, что заболевших гораздо больше, чем в других местах.

Если же исследовать страны или регионы с более старым населением, то заболевших будет гораздо больше.

Кроме того, мы живем в группах, и если вирус достигает группы пожилых людей — попадает в дом престарелых, или, как в Италии, многие пожилые люди, живущие со своими внуками, подхватили вирус от них, — мы получаем непропорционально много старых людей, ставших жертвами эпидемии.

Наконец, если система здравоохранения перегружена, люди с относительно легким или средней тяжести течением болезни не могут получить поддерживающее лечение, их состояние может ухудшиться, и они могут умереть. А в противном случае они бы выжили.

ДГ → Не думаете ли вы, что климат является сдерживающим фактором для развития эпидемии?

ИК ← Этому нет доказательств. Данные по Covid‑19 показывают: были затронуты и страны с жаркой погодой, и с холодной погодой, и с различной влажностью. Да, прочие коронавирусы имеют сезонный характер. Те коронавирусы, которые вызывают просто насморк, более активны зимой, чем летом. Но нам придется подождать следующего года, чтобы знать об этом более определенно.

ДГ → Я разговаривал с ученым из Еврейского университета профессором Шаей Аркиным, который пытается найти методы лечения с самого начала эпидемии. Аркин сказал, что это простой вирус, содержащий, возможно, 24 белка. Он был довольно оптимистичен в отношении перспектив лечения: Аркин подчеркивал, что раньше нам не удавалось создать вакцину против коронавирусов у людей, но в отношении лечения он был оптимистичен. Существуют ли различные штаммы этого вируса? Он мутирует? Простой ли это вирус?

ИК ← Это простой вирус. Любой вирус мутирует, но этот, похоже, не сильно. То есть мы можем надеяться, что после болезни возникнет защитный иммунитет.

Что касается лечения, я не знаю особо эффективных методов лечения от вирусов, и определенно не видел ничего подобного против острой инфекции.

Вы можете пройти профилактическое лечение, особенно если контактировали с кем‑то, кто был болен, — как, например, президент Трамп сейчас принимал хлорохин или что‑то ещё… Я не думаю, что это очень практично, и не знаю достаточно эффективного средства.

Кроме того, можно пытаться лечить людей на легкой стадии заболевания, чтобы их состояние не ухудшилось до тяжелого. Наконец, можно — и нужно — лечить людей в тяжелом состоянии.

Думаю, наиболее вероятно лечение для пациентов с относительно тяжелой или тяжелой формой болезни. Так мы сможем предотвратить — это предположение — порядка 20% смертей. И это все, чего мы можем ожидать от хорошего лечения.

ДГ → В последние дни много разговоров о более заразном, агрессивном штамме.

ИК ← Большинство свидетельств до сих пор в пользу того, что штаммы довольно похожи друг на друга, вирус действительно довольно однороден. Хотя все зависит от того, что вы называете «штаммом». Мутация все равно произойдет, и даже одна мутация может иметь значение…

Если возникнет очень ослабленный штамм, при этом очень заразный, который заразит многих людей, — они получат иммунитет, но не будут болеть, — это очень неплохая перспектива… Но я не могу быть уверен, что произойдет именно так. Думаю, это слишком оптимистические ожидания.

ДГ → Если это не особо сложный вирус, который не сильно мутирует, почему вы так пессимистично относитесь к вакцинации?

ИК ← Я надеюсь, что эффективная вакцина появится через год или в конце следующей зимы. Таковы реальные сроки. Энтони Фаучи [директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США] сказал, что надеется на декабрь. Но даже если в декабре что‑то будет одобрено, пройдет еще год, прежде чем вакцина будет произведена в достаточных количествах и доставлена повсюду.

Кроме того, вакцины не очень эффективны для пожилых людей — именно там, где они больше всего нужны.

Да, вакцина может ограничить распространение заболевания. Если ее дать детям в школе, возможно, меньше будет цепочка передачи. Но в конечном счете вирус все равно будет продолжать передаваться. Вы не получите полного

иммунитета для всех людей — как при оспе, где все население защищено. Это будет гораздо больше похоже на грипп: вы получите лишь некоторую защиту.

ДГ → Вы хотите сказать, что все равно многие старики умрут от этого вируса…

ИК ← Да. И мы ничего не можем с этим поделать. Но если мы сохраним социальное дистанцирование и будем достаточно здравомыслящими, мы не сломаем всю систему здравоохранения в ходе борьбы с вирусом. Они умрут постепенно, в течение нескольких лет. И это должно быть нашей целью — убедиться, что система здравоохранения не перегружена.

ДГ → То есть если бы мы все просто жили и ходили на вечеринки и вернулись бы на работу, смертность была бы не намного выше, а просто намного быстрее.

ИК ← Точно.

ДГ → Кроме того, смертность может стать выше, если больше людей умрет от других болезней, когда больницы окажутся переполнены…

ИК ← Да.

ДГ → Вы упомянули президента Трампа. Он принимает что‑то, что, как я понял, не является эффективным…

ИК ← Существует много доказательств того, что хлорохин неэффективен. Если бы я был болен, я бы отказался принимать его.

Между тем, ремдесивир — противовирусное средство, которое доказало свою эффективность. Хотя и его успех можно назвать ограниченным: вероятно, он уменьшает шансы на более тяжелое развитие заболевания. Ремдесивир я бы принимал, даже при отсутствии большого эффекта. Проблема в том, что получить его сейчас практически невозможно, потому что предложение ограничено.

Третье лечение — лечение сывороткой, взятой у людей, выздоровевших после болезни и выработавших антитела. Эта сыворотка вводится больным людям. Довольно примитивное лечение, опробованное ещё в 1920‑е годы. Но у него есть потенциал для применения: существует ограниченное доказательство того, что оно может быть полезным при лечении Covid‑19: примерно на 30 процентов сокращается число людей, у которых заболевание развивается от средней стадии до тяжелой или от тяжелой до смерти.

Известны также попытки разработать синтетические защитные антитела. Это многообещающе. Есть ещё много других вещей, которые исследуются, но пока нет доказательств, что они окажутся эффективны.

ДГ → Передается ли этот вирус через поверхности?

ИК ← Очень ограниченно. Передается в основном каплями слюны, которые обычно перемещаются на расстояние до двух метров. Он редко передается по воздуху в более отдаленную область и редко передается через поверхности. Чтобы передать его через поверхность, капля должна была бы упасть на поверхность, остаться влажной, кто‑то должен был бы коснуться поверхности и немедленно коснуться рукой носа или рта. Фактически это капля, которая должна быть перемещена вручную. Идея о том, что вам нужно дезинфицировать вашу кредитную карту, это безумие. Если кто‑то не чихает на вашу кредитную карту, вам не нужно ее дезинфицировать.

ДГ → Это объясняет акцент на масках, хотя изначально маски не рассматривались как решающее средство защиты.

ИК ← Это очень горячая тема для обсуждения, почти на религиозном уровне. И я бы сказал, что я верующий. Вам не нужны сложные маски, но нужны хорошие маски. Это может быть простая медицинская маска. Или домашняя маска, если она сделана из плотного материала. Мы разместили инструкции о том, как их изготовить, на сайте Министерства здравоохранения. Они дают хорошую защиту.

Когда работники здравоохранения идут к пациентам, они надевают маски. Это не 100%, но почти 100% защита.

Если я чихну — это никуда не выйдет. И если кто‑то чихнёт в мою сторону — это не войдет. И это точно.

ДГ → Как насчет относительной опасности заражения в помещении и на открытом воздухе?

ИК ← Когда мы говорим о каплях на расстоянии до двух метров, не имеет значения, находимся мы в помещении или на улице. Но как только мы начинаем говорить о больших расстояниях, то на улице это передается хуже, чем в помещении.

ДГ → Просто потому, что капли будут рассеиваться быстрее?

ИК ← Да.

ДГ → Что мы знаем о том, какие ранее перенесенные заболевания делают молодых людей более уязвимыми?

ИК ← Люди с хроническими заболеваниями, особенно заболеваниями легких или иммунодефицитом, должны быть более осторожными.

ДГ → А курильщики?

ИК ← Курение вредно для здоровья, но не думаю, что существуют доказательства, будто у молодых курильщиков есть особая опасность.

ДГ → Что насчет происхождения вируса? Как все это возникло?

ИК ← Мы знаем, что наиболее близок он к вирусам летучих мышей, вероятно, эволюционировал в летучих мышах, а затем каким‑то образом попал в организм человека, возможно, после того, как произошли изменения, которые позволяют легко передавать его между людьми. Большинство исследователей считает, что между летучими мышами и людьми существовало промежуточное животное. Много споров о том, какое это было животное.

ДГ → Но он точно не рукотворный?

ИК ← Есть доказательства того, что это не создано человеком. Но дискуссия на эту тему очень политизирована и будет продолжаться еще долго.

ДГ → Можете ли вы дать оценку этой эпидемии по исторической шкале? Это действительно как чума?

ИК ← Я не думаю, что это как чума. Лучшим сравнением был бы испанский грипп сто лет назад, в конце Первой мировой войны, когда появился новый вирус гриппа, убивший миллионы людей по всему миру. На это ушло около двух‑трех лет, пока население стало невосприимчивым.

ДГ → Но вирус ведь не исчез? Просто у людей выработался иммунитет.

ИК ← Именно.

ДГ → И это то, что, вы думаете, произойдет сейчас.

ИК ← Думаю, да.

ДГ → И вы сказали, что миллионы людей умрут по всему миру, согласно вашим данным. Десятки миллионов? Сотни миллионов?

ИК ← Много миллионов.

ДГ → Вы сейчас говорите мне примерно то же, что сказали бы три месяца назад, или вы более пессимистичны?

ИК ← Я более оптимистичен, потому что в течение последнего месяца или двух мы получили результаты серологического тестирования из разных мест. До этого предполагалось, что у каждого второго пациента были симптомы. Те цифры, которые у нас были, основывались на данных о количестве людей с диагностированным коронавирусом. Никто не знал, было ли больше тех людей, которые подвергались воздействию и становились невосприимчивыми.

Теперь серологическое тестирование показало: примерно от 10 до 50 человек на каждого, кому поставлен диагноз, подвергались воздействию и вырабатывали антитела. Таким образом, все показатели смертности снижаются в 10–50 раз.

ДГ → Я прочитал, что лучший совет, который могут дать медицинские работники, — улучшать свое здоровье. Другими словами, хорошо есть, заниматься спортом, тогда вы не будете так уязвимы перед вирусом.

ИК ← Да, еще очень важно оставаться молодым.