Дом учения: Актуальная Алаха,

Вопрос жизни и смерти

Александр Фейгин 6 апреля 2016
Поделиться

Создание технологий пересадки органов — не только великий шаг вперед для медицины, но и подлинное чудо служения человека Всевышнему, ведь, «спасая одну жизнь, мы спасаем целый [footnote text=’Сангедрин, 4:5.’]мир[/footnote]». Нет большего подвига, как в человеческом, так и в религиозном плане.

Пересадкой называют замену изношенного, больного или поврежденного органа (или его [footnote text=’Клапаны сердца, кожа, фрагменты кости.’]части[/footnote]) здоровым (или его частью). Донором может быть сам [footnote text=’Автотрансплантация.’]реципиент[/footnote], другой [footnote text=’Аллотрансплантация.’]человек[/footnote] (живой или мертвый, если речь идет о жизненно важном органе), эмбрион человека, [footnote text=’Ксенотрансплантация.’]животное[/footnote]. Пересаживаемый орган может также быть искусственным, и тогда донор не нужен.

На сегодняшний день список органов и тканей, которые могут быть пересажены, таков: конечности, [footnote text=’Переливание.’]кровь[/footnote], ее производные, кровеносные сосуды, печень, почки, сердце, поджелудочная железа, фрагменты головного мозга, костный мозг, фрагменты кишечника, кожи, костей, роговица глаза, легкие. К великому моему сожалению, пересаживать научились далеко не всё, и лично мне придется подождать с заменой сетчатки глаза.

От живого донора можно брать по более скромному списку: кровь и ее производные, костный мозг, почки, фрагменты печени и легких. Остальное можно взять только у [footnote text=’При его прижизненном согласии или по согласию родственников.’]мертвого[/footnote]. При этом важно взять орган как можно быстрее после смерти, что создает кафкианскую опасность убийства «почти мертвого» ради спасения другого человека.

Искусственное сердце. Представлено на пресс‑конференции в Еврейской клинике в Луисвилле после первой операции по трансплантации, проведенной 3 июля 2001. Reuters

Искусственное сердце. Представлено на пресс‑конференции в Еврейской клинике в Луисвилле после первой операции по трансплантации, проведенной 3 июля 2001. Reuters

Попробуем хотя бы в самом общем виде очертить круг проблем, рассматриваемых в еврейском законодательстве в связи с трансплантологией. Начнем с приятных новостей: в пересадке искусственных органов трудностей практически нет. Поначалу были раввины, запрещавшие пересадку искусственного сердца. Отметим, что в те времена и пересадка настоящего сердца была запрещена Алахой как «двойное [footnote text=’Игрот Моше, 2:174.’]убийство[/footnote]» — просто потому, что шансы на успех подобной операции были крайне малы. В наше время вероятность выздоровления реципиента перевалила за 80%, а убийство донора, «ускорение» его смерти, в большинстве современных медицинских центров предотвращается достаточно успешно. Что вовсе не делает эту опасность пренебрежимо малой.

Ксенотрансплантация — здесь раввины не возражают. Что может быть лучше, чем спасти жизнь человека, не подвергая риску [footnote text=’Торат а‑Рефуа.’]другого?[/footnote] И слухи вас таки обманули. Никто никем не брезгует, можно пересаживать от доноров‑свиней и других нечистых по Торе животных. Свинину нельзя есть, а вот «вшить» в себя и «носить» долгие годы — [footnote text=’Ср.: Кузари, 3:49.’]можно[/footnote]. Аби гезунт, лишь бы был здоров.

Не будем забывать, однако, что Тора запрещает мучить животных и беспричинно их умерщвлять. Спасение жизни человека, разумеется, оправдывает умерщвление животного, но надо постараться не причинить ему лишней боли.

Извлечение органа для пересадки из живого донора возможно только в том случае, когда риск умерен и донор дает согласие с полным пониманием возможных последствий и [footnote text=’Р. Мордехай Гальперин. Асья. 1988. С. 45–46.’]рисков[/footnote]. Разумеется, речь не идет об извлечении жизненно важных органов, что было бы просто убийством. Оценки риска таковы: Алаха разрешает аллотрансплантацию, если донору не понадобится после операции особого продолжительного ухода и он не станет инвалидом при отсутствии органа. Важным условием является высокая вероятность успеха операции и улучшение состояния реципиента. Также важно согласие врачей относительно того, что трансплантация в данном случае является единственным или лучшим решением проблемы реципиента.

Нашим читателям вряд ли придется самим решать вопрос о допустимости аллотрансплантации, но перечислим аспекты, которые в случае необходимости должен рассмотреть [footnote text=’Р. Авраам Штейнберг. Ковец а‑Цийонут а‑Датит. 2002.’]раввин[/footnote]: запрет наносить человеку увечье, запрет безучастности по отношению к находящемуся в опасности, заповедь о любви к ближнему, допустимость торговли частями тела, запрет наносить себе вред.

Перейдем к самой трудной теме: аллотрансплантации от мертвого донора. Итак, допустим, что донор мертв. Можно ли извлечь из него орган, который спасет жизнь реципиента?

Вопрос кажется простым, но здесь возникают три сложности: запрещено извлекать из мертвого тела какую бы то ни было [footnote text=’Авода зара, 29б.’]выгоду[/footnote]; запрещено наносить ущерб мертвому [footnote text=’Сифрей, Дварим, 221.’]телу[/footnote]; запрещено забирать у человека то, что ему принадлежит, даже если он мертв.

Итак, самой острой и реальной угрозой в трансплантологии оказывается убийство донора нетерпеливыми искателями свежих органов. Оставим для правоохранителей уголовные схемы и поговорим о том, что беспокоит и врачей, и раввинов: об установлении факта и момента смерти.

Напомним, в интересах реципиента и его врачей получить требуемый орган от как можно более «свежего» донора, желательно в течение нескольких минут, максимум часов, после смерти. В этой гонке за спасение одной жизни важно не погубить другую.

Один мой друг, очень умный и образованный раввин, любит повторять, что в основе еврейского законодательства лежит искусство отделять одно от другого: лен от шерсти, молочное от мясного, мужчин от женщин, евреев от неевреев, овец от козлищ, мух от котлет. Как отделить жизнь от смерти? Как на шкале с размытыми делениями «болен‑плох‑безнадежен‑вегетативен‑мертв» поставить точную отметку смерти?

Некогда полагали, что только отмирание всех клеток тела и полное прекращение в нем всех физиологических процессов, а также начало разложения и есть смерть. И это в определенном смысле верно, именно так определяет смерть биология. Но в медицине и в Алахе неоспоримо признано, что иногда смерть наступает задолго до начала трупных изменений в [footnote text=’Неуместно шутить в таком контексте, но последняя фраза имеет и более широкое, внемедицинское звучание. Как говорит р. А. Эвен‑Исраэль (Штейнзальц), случается, что человек давно умер, но не догадывается об этом и продолжает годами ходить на работу.’]организме[/footnote].

Надо осознать, и это нелегко, что, хотя сама смерть — объективный факт, установление границы между ней и жизнью — вопрос не только медицинский, но в не меньшей степени и философский, юридический, религиозный, социологический.

Медицина, кроме биологического понимания момента смерти, предлагает два варианта: прекращение деятельности мозга, включая и ствол головного мозга, и кардиопульмональную смерть — полное прекращение дыхания и сердцебиения на продолжительное время. Другие варианты в Алахе не обсуждаются. Например, прекращение деятельности всего мозга, кроме ствола, то есть смерть сознания. К счастью, этот вариант не признан и юристами ни в одной из стран мира.

Даже вне контекста трансплантологии точное установление момента смерти важно для еврейского закона, ведь мертвый должен быть похоронен не позднее суток с момента смерти, а в Иерусалиме — в течение 12 [footnote text=’Дварим, 21:22‑23, Йоре деа, 357.’]часов[/footnote], траур должен начаться и завершиться [footnote text=’Мишне Тора, Шофтим, Авелут.’]вовремя[/footnote], это затрагивает также законы о наследстве, субботе и т. п.

Самым важным перекрестком Алахи, этики и медицины, несомненно, является ситуация, когда сердце донора еще бьется, а врачи уже склонны видеть в нем труп, и соблазн извлечь «свежие» жизненно важные органы велик. На другом конце оси напротив убийства донора лежит убийство реципиента промедлением и бездействием, задержкой в извлечении органов из уже мертвого тела.

В последние десятилетия развитие технологий привело к появлению принципиально новой возможности зафиксировать смерть мозга или сердца, то есть при наличии систем поддержания жизни в практически мертвом теле мы можем теперь отличить временное прекращение самостоятельного дыхания от необратимого.

Алаха знакома с пограничными состояниями и с риском похоронить живого: согласно закону Торы, после очевидной смерти (нет дыхания, сердце не бьется) следует повременить двадцать [footnote text=’Иерусалимский обычай, cм.: Р. Й.‑М. Тукачинский. Гешер а‑хаим.’]минут[/footnote], полчаса или [footnote text=’См., напр., респонсы р. Нахума‑Цви‑Гирша из Чернобыля «Исмах Лев», «Хатам Софер», «Циц Элиэзер» и др.’]час[/footnote].

Являются ли дыхание и сердцебиение критерием жизни? «Если завалило человека камнями в [footnote text=’Следует его, разумеется, спасать, но в субботу запрещено раскапывать труп, поэтому копают до тех пор, пока не становится возможным установить, жив он или мертв. Если жив, копают дальше.’]субботу[/footnote], откапывают его, пока не дойдут до [footnote text=’Проверка наличия дыхания.’]носа[/footnote], а другие говорят: до [footnote text=’Проверка сердцебиения, по Раши.’]сердца[/footnote]. Спор возникает, только если раскапывают от ног к [footnote text=’То есть сердце становится доступным прежде лица.’]голове[/footnote], — если же от головы к [footnote text=’То есть проверка дыхания возможна прежде.’]ногам[/footnote] — раскапывают до [footnote text=’Йома, 85а.’]носа[/footnote]». Очевидно, что мудрецы считают несомненной смерть человека, который не дышит, и разошлись во мнениях относительно того, чье сердце перестало биться, а состояние дыхания неясно. Многие из раввинов Средневековья описывали процедуру проверки наличия дыхания (перышком, листком бумаги, зеркалом), но никто не предлагал проверить пульс, хотя современным им [footnote text=’А многие из выдающихся раввинов и были медиками.’]медикам[/footnote] проверка сердцебиения была отлично знакома. Явное предпочтение дыханию как «симптому жизни» раввины подтверждали стихами Торы: «Всякий, в носу которого дух [footnote text=’Берешит, 7:22.’]живой[/footnote]». Это предпочтение связано и с тем, что до XVII века представления о кровообращении были весьма далеки от нынешних.

Ситуация мозговой смерти косвенно рассматривается в [footnote text=’Оалот, 1:1.’]Мишне[/footnote], там говорится о несомненной смерти человека с отсеченной головой, даже если тело его движется.

Оба текста говорят о том, что и сердцебиение, и движение тела, и звуки, издаваемые человеком, не свидетельствуют о том, что он жив. Есть и иные опорные тексты в Талмуде, но довольно и сказанного.

Остановка сердца как несомненный признак смерти появляется в Алахе много позже, в респонсе Р. Гирша [footnote text=’XVII век.’]Ашкенази[/footnote]: «Совершенно ясно, что дыхание сохраняется, пока сердце бьется, нет сердцебиения — нет и [footnote text=’Хахам Цви, 77.’]дыхания[/footnote]».

Портрет раввина Моше Софера. Гравюра. XIX век

Портрет раввина Моше Софера. Гравюра. XIX век

Раввины всех поколений давали частные ответы на вопросы о моменте смерти, не формулируя общего [footnote text=’Это вызывает удивление, ведь многие еврейские мудрецы были врачами, но даже Рамбам и «Шульхан арух» хранят молчание по этому вопросу. Проф. А. Штейнберг полагает, что отчасти это объясняется отсутствием в старые времена необходимости спешить и достигать высокой степени точности в установлении момента смерти.’]правила[/footnote]. Первым это сделал раввин Моше Софер (1762–1839, Пресбург, ныне Братислава), более известный по названию своей книги «Хатам Софер»: «Хотя и лежит без движения как камень, и нет у него пульса, только после того, как прекратится дыхание, — [footnote text=’Йоре деа, 338.’]мертв[/footnote]».

С каким бы трепетом мы ни относились к древним, правило установления Алахи гласит: «Закон по словам [footnote text=’Седер танаим ве‑амораим, 25; р. Шмуэль а‑Нагид, Маво а‑Талмуд.’]последнего[/footnote]». Только авторитеты последних поколений обладают полнотой информации и пониманием реальности, обязывающим нас принять их мнение.

Многие еврейские законоведы XX [footnote text=’Р. Ицхак‑Яаков Вайс, р. Элиэзер Вальденберг, р. Шмуэль а‑Леви Вознер, р. А. Соловейчик. Минхат Ицхак, Циц Элиэзер, Шевет а‑Леви; а также р. И. Кулиц, р. И. Карелиц, р. Й.‑Ш. Эльяшив.’]века[/footnote] считают, что человек мертв, только если зафиксирована кардиопульмональная смерть, то есть полное прекращение сердцебиения и дыхания.

Что же делать с пациентом, дыхание и сердцебиение которого поддерживаются искусственно, а мозг его, включая ствол, отвечающий за дыхание, мертв? Р. Й.‑Ш. Эльяшив считает, что уход за ним должен продолжаться. Р. Ш.‑З. Ойербах полагает, что следует прекратить уход за ним и не производить никаких реанимационных действий. Р. Моше Файнштейн утверждает, что полная смерть мозга и прекращение дыхания являются моментом смерти, даже если сердце [footnote text=’Игрот Моше, Йоре деа, 4:54.’]бьется[/footnote].

Известная раввинам и мудрецам прошлого возможность возвращения к жизни человека после продолжительной остановки сердца была признана медициной в 1982 [footnote text=’Lazarus syndrome.’]году[/footnote].

Установление необратимости смерти по прекращению активности ствола головного мозга (а значит, и прекращению самостоятельного дыхания) является не более чем технологической реализацией подхода Талмуда и последующих поколений раввинов. Именно этот критерий на сегодняшний день считается основополагающим для главного раввината Израиля и для федераций ортодоксальных раввинов Европы и Америки.

КОММЕНТАРИИ
Поделиться

Недельная глава «Беар». Экономика свободы

Тора придает значение не чисто техническим индикаторам (таким, как темпы роста или абсолютный уровень благосостояния), а качеству и характеру межличностных взаимоотношений: независимость человека и его чувство собственного достоинства, то, каким образом общественный строй помогает людям встать на ноги после несчастий и дает ли он членам общества широкие возможности жить в соответствии с истиной: «Если ты кормишься трудами рук своих, счастлив ты и благо тебе»

Благословение и мир

Согласно нашей Торе, муж и жена являются не двумя самостоятельными сущностями, но составляют некий единый организм. Подобно тому как в человеческом теле укрепление и оздоровление одного органа безусловно положительно сказывается на других органах, так же и в браке двух евреев, женившихся по закону Моше и Израиля, то, что полезно для одного, в конце концов оказывается благом для обоих.

Недельная глава «Эмор». Освящение Имени

Убежденность в том, что быть евреем — значит отстаивать справедливость и проявлять на практике сострадание, побуждала наших предков хранить верность иудаизму, хотя на них давили всеми способами, требуя отступиться от веры... Быть евреем — значит посвятить себя идее, что любить Б‑га — значит любить Его образ, любить человечество. Нет задачи труднее, и нет в XXI веке задачи более безотлагательной.