[<<Содержание] [Архив] ЛЕХАИМ ИЮНЬ 2011 СИВАН 5771 – 6(230)
БЕСПЛАТНО, НО ЗА ДЕНЬГИ
(размышления бывшего советского врача об израильской медицине)
Анна Исакова
По профессии я врач: получила медицинское образование в СССР и отработала шесть лет в городских стационарах и поликлиниках литовской столицы. За это время мне удалось получить две специализации — по кардиологии и инфекционным заболеваниям, сдав все положенные зачеты и экзамены. Но после переезда в Израиль (1971 год) пришлось начинать все заново, поскольку ни одного из моих предыдущих профессиональных достижений, кроме медицинского диплома, здесь не признали.
Солнечные ванны для туберкулезных больных в госпитале «Шаарей Цедек». Фотография Цадока Бассана. 1920-е годы
Коллега, приехавший, как и я, из СССР, но несколькими годами позже, определил разницу между израильской и советской медициной так: их тут обучают, как пользоваться всем тем, без чего нас обучали обходиться. Я бы добавила к этому разницу в отношении к чрезвычайным ситуациям: то, что в СССР считалось медицинской героикой, здесь рассматривается как позорное головотяпство.
Исходя из этих различий, можно понять трудности перехода от одного вида медицинской практики к другому. Например, израильская медицина не понимает, как можно обойтись без умения обращаться с самой современной аппаратурой, зато затруднится поставить диагноз, если эта аппаратура вдруг выйдет из строя. С другой стороны, мне так и не удалось заинтересовать израильских коллег рассказами о доблестных советских врачах, удаляющих аппендикс на дрейфующей льдине при помощи карманного зеркальца и затупившейся бритвы. Правда, резонно ответить на вопрос, что он там делал на дрейфующей льдине, этот врач, если у него только и было, что карманное зеркальце и затупленная бритва, я тоже не умела. Но могу свидетельствовать, что советское умение обходиться без необходимого и заученное знание того, что нужно делать, когда положение кажется безвыходным, иногда помогало.
Специализации в Израиле длинные — как минимум пять лет. Мне вздумалось добавить к терапии гастроэнтерологию. Еще два года. Экзамены. Потом работа по профессии, предпочтительно в стационаре, что предполагает — ради продвижения по службе — обязательную научную работу и знакомство с остальными израильскими стационарами. А также — уже ради заработка — беготню по консультационным пунктам больничных касс, частные приемы и послеобеденные бдения в частно-нечастных лечебных единицах, работающих по особому принципу, равного которому ни в одной другой стране мира, насколько мне известно, не существует.
Что это за принцип?
Как-то на поликлинический стационарный прием (еще одно особое изобретение израильской медицины) явился ко мне человек родом из Кутаиси и потребовал: «Лечи меня как за дэньги, но бесплатно!» Так вот, обсуждаемый принцип говорит как раз обратное: лечить, как бесплатно, но за деньги. Иначе говоря, обслуживать внеочередных пациентов в рабочее время, используя больничное оборудование, но за дополнительную оплату — врачу и больнице.
Это — не частная медицина. Частная медицина трудится в частных клиниках и больницах и работает только на прибыль. И это, конечно, не общественная медицина, поскольку пациент платит за нее из своего кармана, пусть и существенно меньше, чем в частном заведении. Вместе с тем деньги пациента оплачивают труд медперсонала лишь частично. Большая часть прибыли идет больнице — на покупку нового оборудования, ремонт больничных помещений, научные изыскания и бесплатное обеспечение неимущим тех услуг, которые несколько более имущие получают за дополнительные деньги.
Иначе говоря, имущий гражданин Израиля платит налог на здравоохранение и вдобавок оплачивает из собственного кармана необходимые ему лично медицинские услуги. Ну, не то чтобы полностью оплачивает, а, скажем так, доплачивает медзаведению за дополнительное усилие, одновременно отчисляя благотворительную десятину для помощи неимущим. И это еще далеко не все трюки, позволяющие израильской общественной медицине выжить, а большинству ее пациентов получать вполне приличное медицинское обслуживание. Одним — «как за деньги, но бесплатно», другим — «как бесплатно, но за деньги».
Так было не всегда, хотя именно так всегда оно и было. Израильская медицина началась с врачей-подвижников, приезжавших в Палестину по сионистскому желанию. Ехали они со всех концов света, представляя тут самые разные медицинские школы, экономические и политические взгляды. Одни открывали частные клиники и больницы, другие объединялись в больничные кассы, как то было принято в еврейских общинах Европы, третьи пытались создать нечто наподобие общественной медицины. Политические партии присваивали больничные кассы себе и строили стационары для своих сторонников, а религиозные общины делали то же самое для своих членов.
Из этого ералаша постепенно вызрел комплекс медицинских услуг, рачительно пользоваться которым мог и может только хорошо разбирающийся во внутренней ситуации человек. Одно было ясно адептам всех медицинских направлений — не может быть ситуации, при которой еврей, поселившийся в Палестине, не получил бы медицинского обслуживания. Как за деньги, но бесплатно или наоборот. Пусть даже шиворот-навыворот, но всенепременно.
А с образованием государства дело запуталось еще больше, поскольку здравоохранение развилось раньше, чем появилось государство. Поэтому государству осталось только действовать через уже существующую здравоохранительную головоломку, в которой сам черт ногу сломит.
Между тем шла война и было много раненых. И были сотни тысяч бедолаг из фашистских концлагерей, из кишащей миазмами Африки, из завшивленной и голодной послевоенной Европы, из удивлявшей медицинскими курьезами Индии. Всех их необходимо было излечить силами общественно-частно-партийно-конфессионально-государственной медицины от туберкулеза, бильхарции, парши, истощения, авитаминозов, тифа, малярии, дизентерии, червей, живущих в печени и под кожей, и прочих напастей.
Врачи и медсестры рассказывали, как резали простыни на бинты, варили отвары из крапивы, собирали по миру лекарства и аппаратуру и доставляли их неординарными путями, не задаваясь вопросом, что в этой деятельности легально, а что нет.
Работали сколько нужно, не оглядываясь на график. И полагали, что так и полагается работать. Даже показывали мне письмо-памятку профессора Шибы, руководившего больницей до 1971 года, в котором говорилось, что ввиду особого положения еврейского государства больничный врач-ординатор должен работать не за деньги, а за еду и жилье, предоставляемое на территории больницы. Тот же профессор Шиба, кстати, ушел из социалистической больницы «Бейлинсон», поскольку там врачам запрещалась частная практика. Не в самой больнице, разумеется, а в домашних клиниках. И построил больницу Тель-а-Шомер, в которой врачи, имеющие частную практику, могли спокойно работать. Сам Шиба частной практики никогда не имел. А первая больница, в которой ведущим врачам позволили иметь «собственные» койки для частных пациентов, была как раз больница «Бейлинсон» в Петах-Тикве. Такая вот чисто израильская ситуация.
Однако до сих пор мы говорили пусть по-русски, но на иврите. Пришло время добавить кириллицу.
В 1973 году меня вызвал для разговора тогдашний директор Министерства здравоохранения Ури Франд, считавшийся по совместительству одним из заведующих отделением, в котором я работала, и задал мне, свежей репатриантке из СССР, проходящей специализацию, вопрос: имеет ли смысл ради спасения общественной медицины поменять израильский способ организации здравоохранения на советский?
Для размышления и реферата на заданную тему мне было дано все время больших иудейских праздников — от Йом Кипура до Симхат Тора.
Война продлилась дольше. Один «цалаш» (высшая израильская воинская награда) у Франда уже был. За Шестидневную. Его потребовали наградить солдаты, выжившие в мясорубке на Гиват а-тахмошет (Оружейном холме) в Иерусалиме. Фамилию отличившегося доктора они не запомнили, и он так и остался в истории этой войны «врачом с Гиват а-тахмошет».
На Войну Йом Кипура Ури не призвали. Не полагалось ни по профположению, ни по возрасту, ни по состоянию здоровья. Франд пошел добровольцем, организовал госпиталь возле Суэца, а потом оказался в окружении с большой группой парашютистов, среди которых было много раненых. Группу обстреливали нещадно, но было решено попробовать вывезти тяжелораненых, поскольку иначе шансов выжить у них не было. Вертолет сел под шквальным огнем. Раненых погрузили. Франду не полагалось лететь с ними. Он должен был оставаться внизу и дожидаться прорыва. Но он полетел. Вертолет поднялся, его сбили, и в живых никто не остался.
А на земле дело закончилось в принципе благополучно. Второго «цалаша» за подвиг Ури Франду не дали, но в звании посмертно повысили. И стали называть еще и «врачом парашютистов».
С тех пор я ежегодно составляю затребованный отчет. Обычно делаю это под Йом Кипур, но в этом году вмешалась забастовка врачей. В чем точно состоят их требования, бастующие затрудняются ответить. Одни врачи говорят одно, другие — другое, комментаторы комментируют, журналисты интерпретируют, а в конечном счете получается, что все это многоголосие сводится к вопросу, заданному мне некогда Ури Франдом. Можно ли спасти общественную медицину и что нужно для этого сделать?
Но это сейчас я так понимаю смысл вопроса. А тогда, в 1973 году, вопрос Франда показался репатриантке хитроумной проверкой лояльности. Ну кому могло прийти в голову брать всерьез пример с административной и социальной катастрофы, называемой советской медициной? И разве я своими глазами не видела, насколько западная медицина лучше, прогрессивнее, эффективнее? Кому нужны такие хитроумные подставы? Хватило с меня советской власти с ее иезуитскими методами обнаружения несогласных!
По этой причине мой самый первый отчет тогда еще живому директору Минздрава звучал насмешливо. Создать в Израиле здравоохранение по советскому образцу, утверждала я, нетрудно. Нужно устроить дефицит лекарств и перевязочного материала, позволить медперсоналу хамить, поставить продвижение врачей по службе в прямую зависимость от партийной принадлежности и обучить стажеров писать истории болезней не для медицинской регистрации, а для прокурора. Точно так, по мнению Ереванского радио, можно устроить советскую власть в Швейцарии. Спрашивается только: зачем портить хорошую страну?!
Свое остроумие я опробовала на Дани Михаэли, будущем профессоре, директоре Министерства здравоохранения и главе больничной кассы Клалит, а тогда заведующем соседним отделением. Дани был известен своим хорошим отношением к репатриантам. А также тем, что был умницей, братом всенародно любимой юмористической актрисы Ривки Михаэли и первым остроумцем среди врачей. Время от времени я отправлялась к нему посоветоваться и просто поговорить. У Дани был особый взгляд на действительность и особое умение эту действительность понимать и объяснять.
Как-то разговор зашел о проблемах здравоохранения, и я изложила доктору Михаэли мой взгляд на советскую медицину. Неожиданно оказалось, что вопрос, заданный мне покойным Ури Франдом, вовсе не был насмешкой над советской медициной и приехавшими оттуда врачами. Судя по докладам на международных конференциях, советские больнично-поликлинические объединения являются образцовыми устройствами, обеспечивающими непрерывность лечения пациентов и высокий профессиональный уровень постоянно переливающегося из стационара в амбулаторию и обратно персонала. Кроме того, эта комбинация позволяет оптимизировать использование оборудования, тогда как в Израиле нет связи между стационаром и поликлиниками, из-за чего возникает серьезная лечебная и методическая проблема, к которой прибавляется невероятное распыление государственных средств.
Иначе говоря, возникает ситуация, при которой хорошее лечение можно получить только в больнице, в виду чего состоятельные граждане-пациенты побуждают больничных врачей заниматься частной практикой, что грозит общественной медицине самыми ужасными последствиями. Не менее ужасными, чем те, которыми угрожает израильской экономике полноценный капитализм. И с этим нужно что-то делать!
Ури Франд, «врач с Гиват а-тахмошет», директор Министерства здравоохранения (1973 год), герой двух войн — Шестидневной войны и Войны Судного дня (посмертно)
Лично я не видела тогда ничего дурного в том, что израильский полусоциализм тяготеет к трансформации в полноценный капитализм, как и в том, что частная медицина может победить убогость общественного здравоохранения. В этой своей убежденности я отнюдь не была одинока. Большинство израильских больничных врачей стали ориентироваться на медицину США, приобретавшую во всем медицинском мире статус самой лучшей и самой правильной. И даже когда появились первые медицинские публикации, утверждавшие, что стоимость современной медицины со всем ее инструментарием и фармакологическим богатством становится неподъемной для бюджета даже самой развитой и богатой страны, они трактовались не как предупреждение об опасности неуемной инструментализации, а как подтверждение того, что медицинское равноправие невозможно в принципе.
Стоны по поводу разрушения общественной медицины становились все глуше, а частная медицинская деятельность бурно развивалась и приносила плоды. Не скажу, что мое советское воспитание восставало против подобного поворота событий. Напротив, в начале 1980-х мне казалось, что приватизация здравоохранения происходит недостаточно быстрыми темпами и что необходимо поскорее отказаться от системы больничных касс и перейти к прямому страхованию здоровья в страховых компаниях. Да и закон о государственном страховании здоровья, когда он еще только обсуждался, виделся мне в лучшем случае непростительной ошибкой, а в худшем — политической подачкой социалистическому сектору, граничащей с наказуемым правонарушением.
Я могла бы сказать, что мой взгляд на ситуацию изменился, когда в Израиль приехали сотни тысяч иммигрантов, а в сущности — беженцев из бывшего СССР, по большей части неимущих и нуждающихся в бесплатной медицинской помощи.
Могла бы, но не скажу. Дело в том, что меркантилизация, последовавшая за наступлением частной медицины на общественную, изменила очень многое в системе израильского здравоохранения еще до прибытия массовой иммиграции. В 1970-х годах собирались закрыть один из медицинских факультетов, поскольку в Израиле было больше врачей на тысячу населения, чем в самых благополучных странах западного мира. Ни один факультет не закрыли, некоторые факультеты даже расширили, а врачей на тысячу населения стало так мало, что их собираются завозить не то из Южной Америки, не то из Италии, не то из Грузии. Между тем репатриация из СНГ привезла с собой не менее 40 тыс. врачей. Часть не сумела сдать квалификационные экзамены, но большинство влилось в систему. Израильские медвузы тем временем увеличили количество выпускников. Куда же они делись? Съехали? Переквалифицировались в управдомы или компьютерщики?
Ответа на этот вопрос у меня нет, да и незачем его искать. В востребованных специальностях, то есть там, где род специализации обеспечивает хорошие заработки за счет частного сектора, врачей хватает. Нет их в тех специальностях, на которые в частном секторе спрос невелик, но без которых общественный сектор обойтись не может. Поэтому бастующие выступают под лозунгом уже не защиты, а спасения общественной медицины, перекликаясь в этом с президентом Бараком Обамой и четой Клинтон, которые пришли к власти в значительной степени именно из-за проблем, связанных с частной медициной.
Той самой, которая еще недавно считалась образцовой, а сейчас видится чем-то столь антигуманным, что может претендовать на внимание Гаагского трибунала как одно из преступлений против человечества. Ведь если верить статистическим выкладкам, цитируемым американскими демократами, количество бедняков, погибающих без медицинской помощи из-за отсутствия медицинской страховки, превышает цифры людских потерь в результате неправедных военных действий при любом, даже самом кровожадном, политическом режиме.
Так неужто советская медицина и впрямь была самой передовой в мире, как утверждали советские учебники? Неужели эта нелепость, основанная на дефиците, протекции и обмане, все же имела неоспоримую ценность? Может ли быть, что именно она останется символом недостижимого блаженства, поскольку и ее уже нигде нет? Более того, и быть-то не может, поскольку доказано статистически, что даже такая страна, как США, не может оплатить общедоступную медицину из своего бюджета. И по этому поводу необходимо что-то предпринять, поскольку ни одно демократическое государство не может позволить одним своим гражданам страдать от болезней больше, чем другим, только потому, что у этих граждан нет денег на лечение. Поэтому все западные государства озабочены сегодня проблемой общественного здравоохранения.
В кардиологическом отделении медицинского центра Тель-а-Шомер им. Шиба
А уж бывший советский врач, переживший переквалификацию в западную медицину, смотрит на эту проблему с особо вирулентным пессимизмом. Он не верит в то, что можно сделать систему государственного здравоохранения работоспособной, и не склонен надеяться на благорасположение частного сектора к неимущему клиенту даже при наилучшем расположении звезд и духа.
И тут я попытаюсь сформулировать нечто, отдающее парадоксом, но вполне смыкающееся с современной точкой зрения на приоритет неупорядоченности в социальной сфере: необходимо сохранить израильский медицинский балаган. Возможно, он и есть ответ на заданный вопрос. Построенный по принципу знаменитой загадки «не верхом и не пешком, не в одежде и не голышом», этот балаган, не вовсе частный и не полностью общедоступный, ухитрился в тот же отрезок времени обеспечить медицинской помощью дополнительный миллион неимущих иммигрантов и создать базу для превращения Израиля в один из центров платного мирового медицинского туризма; обеспечить медицинской помощью бесконечно воюющую армию и измученный террором тыл и поддерживать научными изысканиями высоко котирующуюся на мировых биржах фармацевтическую промышленность; десятилетиями не выходить из кризиса и все же не позволить одному из самых высоких в мире индексов продолжительности жизни понизиться хотя бы на йоту.
Как говорят в России: «Не трогай, пока работает».
ЛЕХАИМ - ежемесячный литературно-публицистический журнал и издательство.