[<<Содержание] [Архив] ЛЕХАИМ МАРТ 2007 АДАР 5767 – 3 (179)
ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЕВРЕЙСКОГО ЗАКОНА
Мордехай Гальперин
Сердцевина еврейской традиции – это следование Закону. Только соблюдая мицвойс, еврейский народ смог выжить и сохранить себя как единое целое. На протяжении тысячелетий заповеди Торы, разъясненные и дополненные мудрецами в Талмуде, служили руководством для евреев в их повседневной жизни. Менялись эпохи, традиции, человечество неуклонно развивалось по пути технического прогресса. Но иудаизм доказал, насколько это живая и динамичная религия – сформулированные в древности заповеди, не меняя своей сущности и строгой обязательности, гибко применялись к новым условиям.
В Новое время, и особенно в XX веке, произошел гигантский скачок во всех областях науки, медицины, высоких технологий. Однако радикальные перемены ставят сложные этические и социальные проблемы перед евреями. Как они должны разрешаться с точки зрения Алохи? Об этом мы будем рассказывать читателям в нашей новой рубрике – «Актуальный вопрос».
Юрий Табак
Главная задача хирурга, специализирующегося на пересадке органов, – спасти жизнь больному. Но не менее важно и другое: для успешной операции требуются живые ткани, и, извлекая их, врач должен сделать все, чтобы не привести своими действиями к смерти донора. Синтез этих двух задач, порой противоречащих друг другу, и создает этические границы проблемы.
Начнем с основополагающих понятий. В Талмуде перечислены те органы, удаление или отказ которых несовместимы с жизнью. Это: мозг, сердце, легкие, почки, печень и поджелудочная железа. Талмуд называет их «органами, от которых зависит душа». И хотя в последних поколениях отказ одного из них не влечет за собой неминуемую смерть, как было в прошлых столетиях, талмудический термин остается точным.
Многообразный инструментарий современной медицины делится на два разряда технологий и методов: искусственные препараты, механизмы, целые системы обеспечения жизнедеятельности; человеческие органы (гораздо реже – животных) для пересадки.
Нет сомнения, что любой из методов первой группы, если он проверен и не опасен для жизни больного, допустим и полезен, в том числе и с точки зрения еврейского религиозного закона.
Более того, даже если они не спасают и не продлевают жизнь больного, ими можно пользоваться для улучшения его самочувствия.
Технологии второй группы, трансплантации, разработаны в последние сто лет. Вопрос об их допустимости вызвал принципиальные споры как среди врачей, философов и юристов всего мира, так и в достаточно широком еврейском медицинском сообществе. Вопрос об условиях, при которых трансплантация органов допустима и желательна, стал острой темой алохических дискуссий.
Целый ряд норм ограничивает изъятие органа у донора, исключая подобное смертоносное вмешательство по отношению к человеку в состоянии агонии или искусственно поддерживаемой жизни. Наряду с ними есть алохические решения, разрешающие трансплантации и даже предписывающие их. Попробуем очертить общую картину отношения Алохи к вопросу о пересадках органов.
Начнем с истории. Первые попытки пересадить человеческое сердце были сделаны в конце 60-х годов прошлого века. Врачи, обратившиеся к раввинам, алохическим авторитетам того времени, столкнулись с категорическим запретом на такого рода операции, они были названы «двойным убийством» – донора и реципиента. Первый расставался с еще бьющимся сердцем, второй получал продление жизни… на считанные часы, максимум – на несколько суток.
С годами ситуация существенно изменилась: вживление искусственного сердца и даже сердца животного (бабуина) стало реальной альтернативой трансплантации донор – реципиент. Разумеется, на операции такого рода алохический запрет не распространялся.
Позднее были освоены методики, позволившие справиться с отторжением тканей. Жизнь реципиента после операции стала насчитывать годы и даже десятилетия. При таком исходе операцию уже невозможно считать убийством, по крайней мере, «двойным».
Сделаны существенные шаги и в защите прав донора и самой его жизни. Новые, более глубокие как в медицинском, так и в философском и этическом смыслах, определения жизни и смерти привели к тому, что момент смерти удается установить с большей точностью. Это позволяет в ряде случаев получить органы, достаточно свежие, чтобы их пересадка была эффективной, но при этом не «вырывать» их из тела человека, который скорее жив, чем мертв.
По сути центральной проблемой трансплантации жизненно важных органов, особенно сердца, остается лишь эта проблема: опасность убийства донора, извлечение сердца из еще живого тела, точнее, еще живого человека.
Один из алохических авторитетов прошлого – Хахам Цви утверждал, что любое живое существо, лишенное сердца, умирает. Значит, изъятие сердца – явное убийство. Причем Хахам Цви говорит не об убийстве донора, но об убийстве реципиента. И даже если существуют шансы на то, что после извлечения своего сердца и подключения нового реципиент останется жив, они наверняка меньше 100%.
Именно этим пересадка сердца отличается от прочих хирургических вмешательств. Там больной не перестает считаться живым человеком в течение всей операции, если принять определение живого таким, как его понимает Хахам Цви. Таким образом, если принять подход Хахама Цви, то следует запретить любую пересадку сердца, в том числе искусственного и сердца животного.
Однако это мнение не является общепринятой позицией Алохи: реципиент подвергается в ходе операции опасности, но как раз этого Алоха и не запрещает, если сохраняются достаточно высокие шансы на успех.
Обратимся к операциям на открытом сердце. В ходе такой операции сердце и легкие отключают на несколько часов от системы кровообращения и заменяют прибором, который берет на себя работу этих органов. Получается, что и здесь можно говорить об убийстве? Однако нет ни одного алохического авторитета, который ставил бы под сомнение допустимость таких операций.
Другой современный авторитет в Алохе (автор сочинения «Циц Элиезер»), ссылаясь на мнение авторов ранних алохических сочинений (ришоним) и рабби Йонатана Эйбеншуца, высказывает опасение, что изъятие сердца может превратить больного в трефа. Мы привыкли называть так мясо или иной продукт, запрещенный в пищу. Но изначально этот термин означает «нежизнеспособное, обреченное на смерть, смертельно раненное животное». В этом смысле термин применен и к человеку, к его живому телу, по крайней мере. А ришоним называют убийцей всякого, кто превращает человека в трефа.
Рав Ойербах разрешает пересадку искусственного сердца при условии, что эта операция продлит жизнь больного. Таким образом, он установил Алоху вопреки мнению автора «Циц Элиезер». На каком основании?
Мнение автора «Циц Элиезер» является спорным по нескольким причинам.
1) Ришоним считают убийцей того, кто превращает человека в трефа. Они исходят из того, что трефа неизбежно умрет, то есть превращающий человека в трефа сокращает его жизнь. Однако пересадка сердца, в наше время такова статистика, продлевает человеческую жизнь!
2) Мнение рабби Йонатана Эйбеншуца о том, что замененное сердце превращает живое существо в трефа, относится к животным, а не к человеку. Кроме того, ришоним подчеркивают, что признаки трефа у животных не распространяются на человека. В свою очередь Рамбам называет единственный критерий для того, чтобы определить, находится ли человек в состоянии трефа. Это врачебный диагноз о неизбежности гибели*.
Отсюда следует, что операции на открытом сердце разрешены и больной не считается ни мертвым, ни даже трефа в тот момент, когда его сердце остановилось. А тот, кто вводит человека в состояние трефа ради его исцеления, никоим образом не убийца.
Еще один важный вопрос: возможно ли пересадить сердце и при этом не нарушить запрет об убийстве донора?
Да, возможно. Но при определенных условиях.
Еврейская анатомическая диаграмма, на которой показано соответствие знаков зодиака различным частям тела. Италия. XIV век.
Чтобы установить их, следует понять, как устанавливаются момент и факт смерти. В определенных случаях Алоха считает человека (или животное) умершим, хотя отдельные части тела продолжают двигаться, а сердце – биться. Так, в Мишне («Оалойс», 1:6) говорится: «...животные, которые обезглавлены, хоть и бьются в судорогах, – нечисты» (то есть являются источником ритуальной нечистоты, как и туши мертвых животных). Примеры такого рода приведены в трактате «Хулин» и в сочинении Рамбама «Яд а-хазака».
Итак, продолжая аналогию между человеческим телом и животным: если в некотором медицинском центре находится человек, несомненно мертвый, то Алоха разрешает изъять для пересадки его еще бьющееся сердце.
Гораздо чаще встречается ситуация, когда мозг уже не действует. Современная медицина квалифицирует это состояние не только как необратимое и несовместимое с жизнью, но и как смерть. Однако с алохической точки зрения такой подход нельзя принять безоговорочно.
В Алохе существует мнение, совпадающее с профессиональным взглядом медиков, его придерживается меньшинство авторитетов: смерть мозга есть смерть человека. И значит, можно извлекать бьющееся сердце, если зафиксировано, что в стволе головного мозга прекратилась электрическая активность.
Но большинство алохических авторитетов отвергает такой подход. Поэтому Алоха установлена в соответствии с мнением рабби Моше Софера (Хатам Софер). Его формулировка гласит: человек, сердце которого не перестало биться, считается живым.
Виленский гаон ввел более тонкую дифференциацию. Рассматривая положение, о котором уже говорилось («Оалойс», 1:6), он утверждает, что там приведены три ситуации:
1) наличие сознания и неизбежность гибели в результате телесных повреждений;
2) отсутствие сознания и возможность продолжения жизни;
3) отсутствие сознания и полная невозможность продолжения жизни.
Можно понять, что третье состояние Гаон считает смертью с точки зрения Алохи.
А его мнение о том, что во второй ситуации человека надо считать живым (пока остается надежда, что сознание вернется и жизнь будет продолжена), также аргумент в пользу операций на открытом сердце и операций по пересадке сердца. Гаон убежден: человек остается живым, пока сохраняются шансы на возращение к жизни.
Одновременно можно оспорить суждение Виленского гаона о трех ситуациях в Мишне. Здесь оппонентом выступает трактат Мишны «Иевомойс» (16:3). Он гласит, что не разрешают женщине снова выйти замуж на основе показаний тех свидетелей, что видели ее первого мужа с телесными повреждениями, – и именно такими, какие неизбежно заканчиваются смертью. Иными словами, увечья увечьям рознь, и далеко не все (пусть и очень тяжкие) ведут к неминуемому концу.
Можно встретить предположение, будто при агонии сознание отсутствует, но смерть не является неизбежной. Это противоречит сказанному в трактате Мишны «Арохин» (1:3) и в «Шулхан Орух» («Эвен а-эзер», 121:7). В Мишне говорится: «Агонизирующий и тот, кого ведут на казнь… рабби Йоси говорит: дает обеты, назначает за себя выкуп и посвящает свое имущество Храму». Выходит, агония не исключает ясного сознания настолько, что агонизирующий в состоянии давать обеты и т. д. Также и «Шулхан Орух» сообщает, что «агонизирующий считается живым и может дать развод».
Теперь объясним, почему приведенные здесь взаимоисключающие подходы на самом деле таковыми не являются.
Трактат «Иевомойс» (120:2) рассматривает противоречие между сказанным в двух трактатах Мишны – «Оалойс» и «Иевомойс». Дело в том, что «Оалойс» описывает человека, чьи телесные повреждения неизбежно закончатся смертью, однако он не является источником ритуальной нечистоты. Почему? По основательной причине, как объясняет Гаон, эта причина – наличие сознания. А трактат «Иевомойс» повествует о тяжело раненном человеке – его можно вылечить путем прижигания ран.
К тому же Рамбам делает однозначный вывод: слова рабби Йоси относятся исключительно к тому, кого ведут на казнь, но отнюдь не к человеку в состоянии агонии.
ЛЕХАИМ - ежемесячный литературно-публицистический журнал и издательство.
E-mail: lechaim@lechaim.ru